Aanmelden bij
huisarts Vermeer

Voor spoedgevallen toets 1.
Buiten openingstijden : 0900-9229 (doktersdienst Groningen)

WIJZIGING HUISARTS
Via het onderstaand formulier kunt u zich inschrijven als patiënt. Voordat u zich inschrijft stelt u eerst uw eigen huisarts hiervan op de hoogte.
Naam
Voornaam Achternaam
Geslacht
- Man
- Vrouw
Geboortedatum
MM slash DD slash JJJJ
E-mailadres
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoon
Uw mobiele nummer
Adres (zoals vermeld op de polis van de ziektekostenverzekering)
Straat + huisnummer Postcode Plaats
GEGEVENS VORIGE HUISARTS
Naam van uw vorige huisarts
Naam van uw vorige huisartsenpraktijk
Adres van uw vorige huisartsenpraktijk
Straat + huisnummer Postcode Plaats Land
Telefoon
MEDISCH DOSSIER
Het medisch dossier kan van uw vorige huisarts - na uw instemming - door ons opgevraagd worden. Het dossier wordt via een beveiligde verbinding naar ons verstuurd.
BEVESTIGING
Met het versturen van dit formulier gaat u akkoord met het beveiligd versturen van uw medisch dossier naar ons als nieuwe huisarts.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Betere gezondheidszorg is onze missie

Voor spoedgevallen toets 1.
Buiten openingstijden : 0900-9229 (doktersdienst Groningen)





